Эпидемиология

Венозные язвы нижних конечностей – часто встречающееся хроническое рецидивирующее заболевание, распространенность которого в Великобритании составляет от 0,1% до 0,3%  ³. До 10% жителей Европы и Северной Америки страдают от недостаточности венозных клапанов; при этом у 0,2% развиваются венозные язвы  ⁴. В Великобритании венозные язвы нижних конечностей наблюдаются у 1,2–3,2 из 1000 человек, т.е. от них постоянно страдает от 70 до 190 тысяч жителей этой страны  ⁵.

По мере старения населения все эти факторы приведут к увеличению издержек как самих пациентов, так и здравоохранительных организаций.

Этиология

Причина венозных язв нижних конечностей – хроническая венозная недостаточность (ХВН). Она наблюдается тогда, когда нарушается работа клапанов вен (глубокой и (или) поверхностной системы и (или) перфорантных вен) и кровь сбрасывается в нижележащие отделы вен (т.н. рефлюкс).

Эта патология может усугубляться венозной обструкцией (например, при тромбозе)  ⁶. Нарушение венозного оттока ведет к венозной гипертензии  ^{7   8}. От 40% до 50% венозных язв нижних конечностей вызваны недостаточностью в поверхностной системе и перфорантных венах, однако глубокая венозная система  ⁴ , как правило, функционирует нормально.

Диагностика хронической венозной недостаточности основана на клинических признаках. Хроническая венозная гипертензия ведет к ряду изменений кожи:

• отечность,
• выраженная капиллярная сетка на лодыжках,
• трофические изменения кожи – например, гиперпигментация вследствие накопления гемосидерина,
• белая атрофия,
• уплотнение кожи и нижележащих тканей (липодерматосклероз),
• венозная экзема (застойный дерматит)  ⁹.

У пациентов с ХВН неспособность икроножных мышц качать венозную кровь приводит к образованию венозных язв и замедляет заживление ран. В итоге, для лечения венозной недостаточности нижних конечностей прибегают к компрессионной терапии   ^{5   10}.

Риск образования венозных язв усугубляет ряд факторов: наследственность, ожирение, венозная окклюзия и возраст  ^{4  10}. Следует отметить, что у 70% людей, входящих в группу риска, венозные язвы образуются повторно   ⁴. Более 95% венозных язв образуются ниже колена, обычно вокруг лодыжки; их локализация может быть очаговой или круговой  ¹¹.

Клиническая и экономическая нагрузка

По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, лечение венозных язв нижних конечностей обходится этой организации ежегодно в 400 млн фунтов стерлингов (т.е. 720 млн долларов или 600 млн евро)  ^{12   13} . Эти деньги идут преимущественно на оплату социального сестринского обслуживания, т.к. до половины рабочего времени британских районных медсестер уходит на заботу о пациентах с венозными язвами  ^{12   13}.

Врачам-терапевтам следует принимать во внимание, что вероятность излечения пациентов с венозными язвами нижних конечностей повышается при госпитализации, когда ноги больного постоянно находятся в приподнятом положении ¹⁴.

Очень часто профилактическое лечение на раннем этапе не проводится. Причин тому несколько: рост количества пациентов с венозными язвами нижних конечностей при сокращении количества койко-мест, высокая стоимость лечения в стационаре, необходимость поддерживать автономность преимущественно пожилых больных, страдающих такими язвами  ¹⁴.

Влияние на качество жизни пациента

Образование венозных язв на нижних конечностях часто является хроническим заболеванием. При этом пациенты проходят через период длительного заживления кожи, после которого – иногда через десятилетия – происходит рецидив с эпизодами инфицирования, что в совокупности снижает качество жизни  ¹⁵.

Лечение венозных язв нижних конечностей осуществляется преимущественно на дому, однако медсестры и терапевты районных больниц не могут уделять много времени таким больным, вследствие чего лечение переносится в стационар  ¹⁵. В медицинских рекомендациях уделяется мало внимания тому, как венозные язвы влияют на психику больных и их связи с обществом; тем не менее, есть упоминания о социальной изоляции, тревожности и депрессии, особенно при выраженной экссудации и болезненности язв  ¹⁵.

В недавнем поисковом исследовании, целью которого было сравнить уровень боли и стресса у 49 пациентов с хроническими ранами при перевязках с помощью атравматичных и традиционных повязок, было показано, что в первой группе эпизодов острой боли и стресса было значительно меньше.  ¹⁶.

Лечение

Относительно лечения венозных язв нижних конечностей существует ряд руководств и рекомендаций  ^{9    17}. В некоторых документах фокус делается на компрессионной терапии  ^{7   1}.  При первом визите рекомендуется всесторонне обследовать больного, рану и окружающую кожу; при дальнейшем лечении обследование необходимо часто повторять  ^{9   17   18}.

Подготовка раневого ложа

Принципы подготовки раневого ложа (например, по модели TIME) предполагают системный подход к такой оценке  ^{19   20   21   22}.

TIME включает в себя четыре основополагающих компонента подготовки раневого ложа:

• восстановление функций и состояния тканей,
• подавление воспаления и инфекций,
• контроль уровня влажности,
• стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации  ²⁰ .

Дебридмент – процедура, необходимая для удаления мертвой или нежизнеспособной ткани, чтобы стимулировать формирование здоровой грануляционной ткани.  ¹⁷Вторая задача дебридмента – подавление воспаления и инфекций   ²⁰.

Риск инфицирования

Хронические незаживающие раны нижних конечностей подвержены инфекционным заражениям, которые могут вызывать серьезные осложнения: замедленное выздоровление, целлюлит, увеличение раны в размерах, изнуряющая боль и более глубокое инфицирование раны, которое в свою очередь ведет к системным заболеваниям  ^{14   23}.

Компрессионная терапия и дебридмент могут способствовать очищению раны от инфекции и выздоровлению пациента  ²³. Для лечения раневых инфекций можно кратковременно использовать антимикробные повязки  ²¹. На сегодня нет доказательств эффективности применения системных антибиотиков для стимулирования исцеления венозных язв нижних конечностей  ^{23   24}.

Венозные язвы нижних конечностей и экссудат

Как правило, у больных с венозными язвами нижних конечностей из ран выделяется больше экссудата, чем у больных с другими видами хронических язв кожи  ²⁵. Некачественное устранение раневого экссудата может негативно сказываться на качестве жизни пациента и приводить к повреждению раневого ложа и окружающей области, к большему риску инфицирования, замедленному заживлению раны и удорожанию медицинского обслуживания  ²⁵.

Залог уменьшения экссудации – не повязка, а надлежащая и постоянная компрессионная терапия  ¹⁷.

Компрессионная терапия

Большинство специалистов признают, что в лечении венозных язв нижних конечностей очень важную роль играет компрессионная терапия: она повышает вероятность выздоровления  ²⁶и в дальнейшем уменьшает вероятность рецидивов  ²⁷.

Различают несколько вариантов компрессионной терапии: различные виды бандажей и бандажных систем, специальный компрессионный трикотаж и устройства для интермиттирующей пневматической компрессии  ²⁴.

Перед назначением компрессионной терапии для лечения венозных язв нижних конечностей очень важно проверить этиологию заболевания и исключить артериальную недостаточность. Для этого применяют целостную оценку и несложные обследования. В 15–20% случаев венозные язвы нижних конечностей сопровождаются нарушениями работы артерий;  ²⁸такие язвы классифицируются как язвы смешанной этиологии. Артериальную недостаточность оценивают с помощью прибора для измерения лодыжечно-плечевого индекса систолического давления, который у здоровых субъектов составляет более 0,95.  ²⁹. При серьезной, критической ишемии конечностей компрессионной терапии следует избегать  ²⁴.

Роль повязок в терапии венозных язв нижних конечностей

В случае кожных язв раневые повязки защищают от дальнейшего травмирования тканей, предотвращают прогрессирование язв и способствуют заживлению. Учитывая, что в большом количестве выделяемый венозными язвами экссудат содержит протеазы и воспалительные цитокины, разрушающие окружающую здоровую кожу, в современной клинической практике рекомендуется применение повязок, абсорбирующих раневой экссудат, но при этом поддерживающих необходимую влажность в раневом ложе  ^{24   30}.

Как показывает практика, эффективная абсорбция экссудата уменьшает время заживления язв, снижает риск повреждений и инфицирования кожи, улучшает качество жизни пациентов, повышает эффективность медработников и издержек в здравоохранительном секторе  ¹⁹.

Выбираемая повязка должна соответствовать приведенным ниже требованиям:

• эффективность при компрессионной терапии, т.е. способность под давлением удерживать влагу без протечек;
• атравматичность – при снятии повязка не должна травмировать раневое ложе или область вокруг раны;
• комфортность и эластичность – повязка должна адаптироваться к раневому ложу;
• низкая потенциальная аллергенность;
• сохранение целостности в т.ч. в момент снятия;
• малая рельефность – повязка не должна оставлять отпечатков на коже;
• экономичность – повязка должна обеспечивать оптимальное время ношения  ¹⁷.

Другие передовые виды терапии венозных язв нижних конечностей

После реализации всех стандартных лечебных мероприятий следует рассмотреть дополнительные возможности лечения хронических венозных язв  ^{24   31}. Комплексное лечение включает в себя компрессионную терапию, локальный дебридмент раны, инфекционный контроль, поддержание уровня влажности в ране с помощью соответствующих повязок, при необходимости использование пентоксифиллина  ^{24   31}. Для лечения хронических ран можно использовать гипербарическую оксигенацию, однако следует помнить, что исследований, доказывающих ее эффективность при лечении хронических венозных язв, мало  ³².